Ditulis oleh Carko Budiyanto

Membedakan Gonore yang Disebabkan oleh Neisseria Gonorrhoeae dan Klamidia yang Disebabkan oleh Chlamydia Trachomatis

A. Latar Belakang Masalah

Penyakit kelamin adalah penyakit yang penularannya terutama melalui hubungan kelamin. Saat ini digunakan istilah Sexually Transmitted Infections atau dalam bahasa Indonesia dikenal dengan istilah Infeksi Menular Seksual (IMS). Yang termasuk ke dalam IMS antara lain sifilis, gonore, ulkus mole, limfogranuloma venerum, urethritis non-gonore, kondilomata akuminata, herpes genitalis, kandidosis, trikomoniasis, bakterial vaginosis, hepatitis, moluskum kontangiosum, skabies, pedikulosis, dan lain-lain (Daili, 1994; Hakim, 2007).

Peningkatan insidens IMS dan penyebarannya di seluruh dunia, tidak dapat diperkirakan secara tepat. Di sebagian besar negara, insidens masih relatif tinggi. Diperkirakan terdapat lebih dari 150 juta kasus gonore di dunia setiap tahunnya, sedangkan untuk infeksi Clamiydia masih sulit didiagnosis di negara berkembang sehingga lebih tepat menggunakan istilah urethritis non-gonore (UNG). Diperkirakan sebesar 4 juta infeksi baru setiap tahunnya (Hakim, 2007). Melihat besarnya angka insidens tersebut, perlu diketahui beberapa hal mengenai IMS dan cara membedakannya.

B. Definisi Masalah

Seorang pria, 25 tahun, memiliki keluhan utama keluar duh purulenta dari orificium urethra externum penis, disertai inflamasi dan disuria. Keluhan penyerta : badan panas, nyeri pada limfonodi inguinalis dextra et sinistra.

Riwayat pasien : sudah 6 bulan ini berhubungan dengan wanita tuna susila (WTS) dengan frekuensi 1 bulan sekali; pernah sakit yang sama tapi tidak separah sekarang, sudah berobat ke mantri, mendapat obat sekali minum, keluhan dirasa sembuh; 3 hari yang lalu berhubungan dengan WTS dan saat ini belum minum obat apa pun.

C. Tujuan Penulisan

Dengan tulisan ini diharapkan mahasiswa dapat memahami ilmu-ilmu dasar yang berhubungan dengan sistem urogenital dan dapat mengenal penyakit-penyakit yang ditularkan lewat hubungan seksual.

D. Hipotesis

Pasien di atas menderita gonore dan kemungkinan disertai klamidiasis.

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi Genetal Laki-Laki

Pada laki-laki, sistem genetalia dibagi 2, yaitu organon genetalia interna yang terdiri dari testis, epididimis, ductus defferens, vesica seminalis, ductus ejaculatorius, glandula prostata, dan glandula bulbourethralis; dan organon genetalia externa yang terdiri atas penis dan scrotum. Testis berfungsi untuk menghasilkan spermatozoa dan hormon testosteron. Di dalam epididimis, spermatozoa akan mengalami maturitas penuh. Ductus defferens merupakan lanjutan dari ductus epididimis yang berfungsi mengangkut spermatozoa menuju ductus ejaculatorius di cavitas pelvis. Vesicula seminalis merupakan 2 kantong membranosa berlobus-lobus, terletak antara fundus vesica urinaria dengan rectum, berfungsi untuk menyimpan cairan semen dan mensekresikan cairan tambahan untukl secret dari testes (Alvin, 2009; Budianto, 2005).

Ductus ejaculatorius dibentuk dari gabungan antara ductus defferens dengan ductus dari vesicula seminalis. Setelah menembus basis prostat, ductus ejaculatorius berjalan ke ventromedial antara lobus medius dan lobus lateralis glandula prostata, berakhir sebagai celah sempit dekat muara utriculus prostaticus pada urethra pars prostatica. Glandula prostata terdiri dari jaringan glandulair dan musculair, berbentuk seperti kerucut. Glandula bulbourethralis adalah 2 kelenjar kecil, berbentuk bulat, terletak dorsolateral terhadap pars membranacea urethralis. Ductusnya bermuara pada pars spongiosa urethra. Sekresi dicurahkan akibat rangsang erotis (Alvin, 2009; Heffner dan Schust, 2008).

Scrotum adalah kantung kulit yang membungkus testis dan sebagian funiculus spermaticus. Scrotum memiliki lapisan berupa tunica dartos yang berfungsi mengerutkan kulit scrotum ketika udara dingin untuk menjaga suhu testes. Begitu pula ketika udara panas, tunica dartos relaksasi sehingga testis turun (Budianto, 2005; Nanang, 2009).

Penis adalah alat untuk copulasi. Penis terdiri atas 3 buah corpora berbentuk silindris, yaitu 2 buah corpora cavernosa yang saling berpasangan dan sebuah korpus spongiosum yang berada di sebelah ventralnya. Rangsangan seksual menimbulkan peningkatan aktivitas saraf parasimpatis yang mengakibatkan terjadinya dilatasi arteriole dan kontriksi venula sehingga aliran darah menuju corpora meningkat sedangkan aliran darah yang meninggalkan corpora menurun. Hal ini menyebabkan peningkatan volume darah dan ketegangan pada corpora meningkat sehinnga penis menjadi tegang (ereksi) (Alvin, 2009; Purnomo, 2008).

Pada laki-laki saluran kencing dan genital menjadi satu. Urethra merupakan tabung yang menyalurkan urin ke luar dari vesica urinaria melalui proses miksi. Selain itu, urethra berfungsi juga dalam menyalurkan spermatozoa (Purnomo, 2008; Price dan Wilson, 2006).

Gonore

Definisi

Gonore mencakup semua penyakit yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae.

Etiologi

Gonokok adalah bakteri diplokokus, berbentuk biji kopi, tahan asam, gram negatif, tampak di dalam dan di luar lekosit, tidak tahan udara bebas, cepat mati pada keadaan kering, tidak tahan suhu > 39 C, tidak tahan desinfektan. N. gonorhoeae ada 4 tipe, yaitu tipe 1, 2, 3, dan 4. Tipe 1 dan 2 bersifat virulen, memiliki pili di permukaan selnya. Tipe 3 dan 4 tidak memiliki pili, bersifat nonvirulen. Dengan pili kuman dapat menempel pada sel epitel urethra, mukosa mulut dan sperma. Pili juga menghambat fagositosis dan dapat berfungsi sebagai alat konjugasi antara sesama gonokokus atau dengan Eschericia coli (Daili, 2007; Josodiwondo, 1993).

Gonokokus memiliki beberapa jenis plasmid, salah satu diantaranya merupakan pembawa gen resisten terhadap penisilin. Gonokokus juga menghasilkan protease yang dapat memecah IgA (Josodiwondo, 1993).

Masa tunas gonokokus singkat, pada laki-laki 2-5 hari, kadang lebih lama. Sedangkan pada wanita sulit ditentukan karena pada umumnya tidak menunjukan gejala (Daili, 2007; Josodiwondo, 1993).

Epidemiologi

Gonore paling sering terjadi pada usia produktif, tertinggi pada wanita usia 15-19 tahun, dan pada laki-laki usia 20-24 tahun. Risiko penularan lebih tinggi dari laki-laki ke wanita daripada dari wanita ke laki-laki karena pada wanita selaput yang terpajan lebih luas dan exudat dapat berdiam lama di vagina. Risiko penyebaran tertinggi pada wanita adalah ada saat haid. Seorang bayi juga dapat terkena dari ibu yang positif saat proses persalinan menyebabkan konjungtivitis dan kebutaan (Price dan Wilson, 2006)

Patogenesis

Pada umumnya infeksi primer dimulai pada epitel silindris dari urethra, ductus periurethralis atau beberapa kelenjar di sekitarnya. Kuman juga dapat masuk lewat mukosa serviks, konjungtiva, atau rectum. Kuman menempel dengan pili pada permukaan sel epitel atau mukosa. Pada hari yang ke-3 kuman mencapai jaringan ikat di bawah epitel, setelah terlebih dahulu menembus ruang antar sel. Selanjutnya terjadi reaksi radang berupa infiltrasi lekosit polimorfonuklear. Penyebaran ke tempat lain lebih sering terjadi lewat saluran getah bening daripada lewat saluran darah (Josodiwondo, 1993).

Pada laki-laki dapat menyebar ke prostat, vas deferens, vesikula seminalis, epididimis, dan testis. Sedangkan pada wanita dapat menyebar ke urethra, kelenjar skene, bartholini, endometrium, tuba pallopi, peritoneum, menyebabkan PID, dan dapat menyebar ke darah (Price dan Wilson, 2006; Chandrasoma, 2006).

Gambaran Klinik

Pada laki-laki menimbulkan keluhan gatal di ujung penis, panas, di sekitar OUE, disuria, polakisuria, keluar duh urethra, kadang disertai darah, dapat disertai nyeri saat ereksi, malaise,edem OUE, pembesaran limfonodi inguinal unilateral/bilateral, dan pada 10% asimtomatik. Pada wanita umumnya asimtomatik, dapat keluar sekret dari vagina, edem servix, rapuh, sekret mukopurulen. Bila tidak diobati bisa meluas ke urethra (Daili, 2007;  Price dan Wilson, 2006).

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. Pada sediaan langsung dengan pengecatan gram akan ditemukan negatif-gram, intraseluler dan ekstraseluler. Duh pada pria diambil dari fossa navicularis, sedang pada wanita dimabil dari urethra, muara kelenjar bartholini dan endoserviks. Untuk idenstifikasi perlu dilakukan kultur. Neisseria memberi reaksi positif pada tes oksidasi dengan perubahan warna koloni yang semula bening berubah menjadi merah muda sampai lembayung. Kuman gonokok positif pada tes fermentasi glukosa sedangkan maltosa dan sakarosa negatif (Daili, 2007; Josodiwondo, 1993).

Pengobatan

Oleh karena sering kali terjadi koinfeksi dengan C. Trachomatis, maka pada seorang dengan gonore diajurkan pula untuk diberi pengobatan secara bersamaan dengan rejimen yang sesuai untuk C. Trachomatis. Macam-macam obat yang dapat dipakai anatara lain : penisilin G prokain akua, ampicilin, sefalosporin, spektinomisin, kanamisin, tiamfenikol, kuinolon, dll. (Daili, 2007).

Urethritis Non-Gonore

Definisi

Adalah peradangan urethra yang bukan disebabkan Neisseria gonorrhoeae, dimana penyebabnya nonspesifik.

Etiologi

Organisme penyebab urethritis nonspesifik ialah Chlamydia trachomatis (30-50%), Ureaplasma urealyticum (10-40%), dan jarang oleh Trichomonas vaginalis, virus herpes simpleks, adenovirus, dll. (Lumintang, 2007).

Chlamydia merupakan bakteri gram negatif, bentuk sferis, tidak bergerak, tidak dapat menghasilkan energi sendiri sehingga hidup intrasel. Chlamydia berkembang melalui 3 stadium, yaitu badan elementer yang infeksius, badan inisial, dan badan intermedier. Badan elementer masuk ke dalam sel dengan cara fagositosis. Dalam waktu 8 jam badan elementer berkembang menjadi badan inisial yang tidak infeksius. Empat jam berikutnya, badan inisial membelah secara biner, membentuk badan internedier dan kemudian menjadi badan elementer yang siap menginfeksi sel lainnya. Chlamydia tahan terhadap fagositosis, tidak terpengaruh oleh enzim lisosom,dan dapat menghambat sintesis DNA sel hospes (Josodiwondo, 1993).

Gambaran Klinik

Pada pria gejala muncul biasanya 1-5 minggu pascacoitus, keluar duh jernih sampai keruh, umumnya pagi hari dapat juga berupa bercak di celana dalam. Penderita dapat mengalami disuria tapi tak sehebat pada gonore, gatal di ujung kemaluan, gejala peradangan berupa rasa ingin kencing dan perdarahan, jarang menimbulkan demam, muara urethra edem dan eritema.

Pada wanita gejala tidak khas, asimtomatik, atau sangat ringan, bila ada gejala berupa keluar duh kekuningan dari genital. Pada pemeriksaan klinis dapat ditemukan kelainan serviks, duh mukopurulen, erosi, dan mikrofolikel. Pada bayi 70% karena tertular dari ibu. Dari jumlah bayi yang terinfekasi 30% berupa konjungtivitis dan 15% berupa pneumonia (Lumintang, 2007; Price dan Wilson, 2006).

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan dengan memperhatikan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan laboratorium adanya tanda urethritis, serta tidak ditemukan kuma penyebab yang spesifik. Pada pemeriksaan laboratorium tidak dijumpai diplokokus negatif gram, serta pemeriksaan sedian basah tidak didapatkan parasit Trichomonas vaginalis (Lumintang, 2007).

Untuk Clamydia trachomatis dapat ditemukan dengan cara : pembiakan sel seperti sel HeLa atau McCoy, pengecatan Giemsa, penentuan antigen dengan imunofluoresen dan ELISA; pemeriksaan dengan PCR, dan LCR (Josodiwondo, 1993; Price dan Wilson, 2006).

Pengobatan

Tetrasiklin sampai saat ini masih efektif dengan dosis 4 x 500 mg sehari selama 1 minngu atau lebih. Eritromisin lebih efektif terhadap Ureaplasma dan cocok untuk wanita hamil. Doksisiklin dengan dosis 2 x 100 mg selama seminggu atau lebih. Azitromisin merupakan suatu terobosan baru dalam pengobatan, dengan dosis 1 gr sekali minum dan dosis 2 gram juga efektif terhadap gonore (Lumintang, 2007).

PEMBAHASAN

Pada kasus di atas, didapatkan laki-laki berumur 25 tahun, memiliki keluhan utama berupa keluar duh tubuh purulenta dari OUE, disertai inflamasi, dan disuria. Duh adalah eksudat yang terjadi karena permeabilitas jaringan yang meningkat. Akibat peningkatan permeabilitas tersebut, cairan plasma akan keluar ke jaringan interstisial. Biasanya terjadi pada kasus inflamasi. Pada kasus, ada beberapa gejala klinis yang menunjukan inflamasi, yaitu badan panas, keluar duh, nyeri pada kelenjar limfonodi inguinalis dextra et sinistra. Sedangkan disuria adalah gejala tidak langsung dari inflamasi tersbut. Karena inflamasi, maka saat buang air kecil akan terasa nyeri.

Berdasar anamnesis, pasien berada pada usia subur, belum menikah, dan 3 hari sebelumnya berhubungan dengan wanita tuna susila. Dia sudah 6 bulan melakukan hubungan tersebut dengan frekuensi sebulan sekali. Berarti pasien termasuk kelompok berisiko tinggi. Risiko positif bila memiliki 1 atau lebih faktor di bawah ini :

  1. mitra seksual lebih dari 1 dalam 1 bulan terakhir.
  2. berhubungan seksual dengan wanita penjaja seks dalam 1 bulan terakhir.
  3. mengalami 1/lebih episode IMS dalam 1 bulan terakhir.
  4. perilaku mitra seksual berisiko tinggi.

Dari keempat faktor di atas, semuanya ada pada pasien. Maka, diagnosis dapat diarahkan ke penyakit menular seksual. Kemungkinan besar pasien menderita infeksi menular seksual (IMS).

IMS dibagi menjadi 2 kelompok utama berdasar gejala yang muncul, yaitu IMS dengan gejala keluar duh urethra dan IMS dengan gejala luka atau ulserasi pada organ genital. IMS dengan gejala luka dibagi menjadi 3 kelompok lagi :

  1. apabila disertai gelembung/ vesikel kecil berkelompok, atau lesi multipel, dangkal, berkelompok, nyeri; maka kemungkinan herpes genitalis.
  2. bila tanda no. 1 tidak ditemukan, tetapi ditemukan ulkus multipel, nyeri, lunak, dasar kotor, dan tepi tidak teratur; maka kemungkinan chancroid.
  3. bila no. 1 dan 2 tidak ada, tetapi ditemukan ulkus keras biasanya tunggal, tidak nyeri, dasar bersih, tepi rata; maka kemungkinan besar sifilis.

IMS dengan gejala keluar duh urethra ada 2 macam, yaitu gonore dan urethritis non-gonore (UNG). UNG bisa disebabkan oleh klamidiosis, trichomoniasis, dan lain-lain. Tanpa pemeriksaan mikroskopis dan laboratorium khusus, kedua jenis penyakit tersebut sulit dibedakan.

Masa tunas N. gonorrhoeae lebih singkat, yaitu pada laki-laki sekitar2-5 hari, sehingga akan memunculkan gejala 2-5 hari setelah coitus. Sedangkan pada UNG gejala muncul 1-5 minggu pasca coitus, pada klamidiosis gejala muncul 7-10 hari. Duh tubuh yang keluar pada gonore lebih banyak daripada pada UNG. Pada UNG, duh keluar umumnya pagi hari, bisa juga hanya berupa bercak di celana dalam. Pada UNG, disuria yang dirasakan tidak sehebat pada gonore. Pada UNG juga jarang menimbulkan demam dan pembesaran limfonodi inguinalis.

Berdasar gejala yang muncul pada pasien, diagnosis lebih mengarah pada gonore.

Pada anamnesis didapatkan pula bahwa pasien pernah menderita sakit yang serupa, tetapi tidak separah saat ini. Kemungkinan penyakit pasien yang dulu berbeda dengan yang diderita sekarang, yaitu UNG. Hal ini didasarkan pada gejala yang tidak sehebat sekarang dan penyakit tersebut sembuh dengan obat sekali minum. Klamidiosis (UNG) dapat diobati dengan azithromisin 1 gr dosis tunggal. Azithromisin merupakan terobosan baru dalam pengobatan masa sekarang, dengan dosis tunggal 1 gr sekali minum dapat menyembuhkan penyakit klamidiosis.

Bila ada fasilitas mikroskop, gonore dan UNG dapat dibedakan. Gonore ditandai dengan adanya bakteri diplokokus gram negatif pada pewarnaan gram dari duh tubuh urethra. Jika tidak ditemukan bakteri tersebut, klamidiosis ditandai dengan adanya PMN > 5 per lapang pandang besar pada duh. Trichomoniasis dapat dibedakan dengan klamidiosis dengan sediaan langsung (basah), akan ditemukan mikroorganisme yang bergerak-gerak.

Penatalaksanaan pada pasien adalah sebagai berikut. Karena seringnya terjadi koinfeksi antara gonore dengan Clamydia, pasien diobati dengan obat gonore bersamaan dangan obat Clamydia. Saat ini telah banyak N. gonorrhoeae yang resisten terhadap obat penisilin. Oleh karena itu, sebelum pengobatan dilakukan, perlu uji sensitivitas dahulu. Selain terapi medikamentosa, pasien juga perlu diberi edukasi tentang bahaya IMS, cara penularan, gejal yang akan timbul, cara pencegahan. Hal ini termasuk dalam KIE (Komunikasi Informasi dan Edukasi). Karena tingginya kasus HIV, pasien disarankan untuk melakukan konseling dan tes HIV bila fasilitas tersedia. Pasien juga disarankan untuk tidak melakukan hubungan seksual selama masa pengobatan, dan bila sudah dinyatakan sembuh disarankan untuk menikah.

Setelah 7 hari pengobatan, dilakukan pemeriksaan duh urethra. Bila tidak ada, maka pengobatan selesai. Bila masih ada duh, pasien diobati dengan obat trichomoniasis. Bila tetap masih ada duh, maka pasien dirujuk.

Progonosis penyakit ini adalah baik bila diobati sebelum timbul komplikasi. Pasien sewaktu-waktu dapat terkena penyakit ini lagi karena gonore dan klamidiosis tidak menimbulkan imunitas tubuh. Oleh karena itu, sebaiknya pasien tidak boleh berhubungan dengan WTS lagi dan berganti-ganti pasangan.

PENUTUP

KESIMPULAN

  1. Berdasar anamnesis, pasien berada pada usia subur, belum menikah, dan 3 hari sebelumnya berhubungan dengan wanita tuna susila. Dia sudah 6 bulan melakukan hubungan tersebut dengan frekuensi sebulan sekali. Berarti pasien termasuk kelompok berisiko tinggi.
  2. Berdasar gejala yang muncul pada pasien, diagnosis lebih mengarah pada gonore.
  3. Kemungkinan penyakit pasien yang dulu berbeda dengan yang diderita sekarang, yaitu UNG. Hal ini didasarkan pada gejala yang tidak sehebat sekarang dan penyakit tersebut sembuh dengan obat sekali minum. Klamidiosis (UNG) dapat diobati dengan azithromisin 1 gr dosis tunggal.
  4. Karena seringnya terjadi koinfeksi antara gonore dengan Clamydia, pasien diobati dengan obat gonore bersamaan dangan obat Clamydia.
  5. Karena tingginya kasus HIV, pasien disarankan untuk melakukan konseling dan tes HIV bila fasilitas tersedia. Pasien juga disarankan untuk tidak melakukan hubungan seksual selama masa pengobatan, dan bila sudah dinyatakan sembuh disarankan untuk menikah.
  6. Macam-macam obat yang dapat dipakai anatara lain : penisilin G prokain akua, ampicilin, sefalosporin, spektinomisin, kanamisin, tiamfenikol, kuinolon, dll. Sedangkan untuk klamidiosis : tetrasiklin, doksisiklin, azitromisin.

SARAN

Untuk mencegah IMS, sebaiknya setiap orang tidak melakukan hubungan seksual dengan WTS, tidak berganti-ganti pasangan, tidak menggunakan narkoba, dan menggunakan kondom.

Selain itu, setiap orang perlu menjaga kebersihan, pola hidup sehat, dan memperhatikan kesehatan reproduksinya.

DAFTAR PUSTAKA

  1. Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy II. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.
  2. Chandrasoma dan Taylor. 2006. Ringkasan Patologi Anatomi. Ed: ke-2. Jakarta : EGC.
  3. Daili, Sjaiful Fahmi. 1994. Tinjauan Umum Penyakit Hubungan Seksual. Dalam : Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Ed : 2, cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
  4. Daili, Sjaiful Fahmi. 2007. Gonore. Dalam : Infeksi Menular Seksual. Ed : 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
  5. Hakim, Lukman. 2007. Epidemiologi Infeksi Menular Seksual. Dalam : Infeksi Menular Seksual. Ed : 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
  6. Heffner dan Schust. 2008. At Glance Sistem Reproduksi. Ed : 2. Jakarta : Penerbit Erlangga.
  7. Josodiwondo, Suharno. 1993. Chlamydia. Dalam : Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta : Binarupsa Aksara.
  8. Josodiwondo, Suharno. 1993. Kokus Negatif Gram. Dalam : Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta : Binarupsa Aksara.
  9. Lumintang, Hans. 2007. Infeksi Genital Non Spesifik. Dalam : Infeksi Menular Seksual. Ed : 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI.
  10. Nanang. 2009. Kuliah Dinding Abdomen. Slide Kuliah (tidak diterbitkan).
  11. Nursidiq, Alvin Alfa. 2009. Hand Out Anatomi : Organon Genetalia Masculina. Surakarta : Keluarga Besar Asisten Anatomi FKUNS.
  12. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.
  13. Purnomo, Basuki. 2008. Dasar-Dasar Urologi. Jakarta : CV Sagung Seto.