Tag

, , , , , , , , , , ,

Ditulis oleh Carko Budiyanto, Kategori Kedokteran, Tutor : dr. Yoseph Indrayanto

Grave Disease Sebagai Pencetus Hipertiroidisme

A. Latar Belakang Masalah

Kelenjar tiroid mempertahankan tingkat metabolisme di berbagai jaringan agar optimal sehingga mereka berfungsi normal. Hormon tiroid merangsang konsumsi oksigen pada sebagaian besar sel di tubuh, membantu mengatur metabolisme lemak dan karbohidrat, dan penting untuk pertumbuhan dan pematangan normal. Kelenjar tiroid tidak essensial bagi kehidupan, tetapi ketiadaannya menyebabkan perlambatan perkembangan mental dan fisik, berkurangnya daya tahan terhadap dingin, serta pada anak-anak timbul retardasi mental dan kecebolan. Sebaliknya, sekresi tiroid yang berlebihan menyebabkan badan menjadi kurus, gelisah, takikardi, tremor, dan kelebihan pembentukan panas. Fungsi tiroid diatur oleh hormon perangsang tiroid (Thyroid stimulating hormon = TSH) dari hipofisis anterior. Sebaliknya, sekresi hormon tropik ini sebagian diatur oleh umpan balik inhibitorik langsung kadar hormon tiroid yang tinggi pada hipofisis serta hipotalamus dan sebagian lagi melalui mekanisme neural yang bekerja melalui hipotalamus. Dengan cara ini, perubahan-perubahan pada lingkungan internal dan eksternal menyebabkan penyesuaian kecepatan sekresi tiroid.

B. Definisi Masalah

Wanita, 28 tahun, dengan keluhan benjolan di leher depan sejak 5 tahun yang lalu. Dua tahun yang lalu, benjolan makin besar, badan panas, lemah, leher tidak nyeri dan didiagnosis oleh dokter radang tiroid. Satu bulan ini, banyak berkeringat, suka hawa dingin, sering berdebar, tremor. Hasil pemeriksaan : tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 110 kali/menit, respirasi 20 kali/menit, mata exoftalmus, benjolan lunak, tidak nyeri, mudah digerakan, TSHs < 0,005 IU/ml, FT4 20 g/dl, FT3 15 ng/ml.
Mendapat obat propiltiourasil 3 X 200 mg dan propanolol 3X10 mg.
Tetangga pasien juga ada benjolan di leher dan memiliki anak yang terganggu pertumbuhan dan sering tidak naik kelas.

C. Tujuan Penulisan

1. menyelesaikan tugas tutorial
2. mengenal dan mengetahui gangguan sekresi tiroid
3. menyelesaikan kasus-kasus yang berkaitan dengan penyakit grave.

D. Manfaat Penulisan

1. Mahasiswa dapat memahami konsep dasar sistem endokrinologi.
2. Mahasiswa dapat menerapkan konsep dan prinsip ilmu biomedik, klinik, perilaku, dan ilmu kesehatan masyarakat sesuai dengan pelayanan kesehatan tingkat primer pada penyakit akibat gangguan sekresi hormon tiroid.

TINJAUAN PUATAKA

Metabolisme dan biosintesis hormon tiroid

skema biosintesis hormon tiroid

skema biosintesis hormon tiroid

Pembentukan hormon tiroid dibagi menjadi 6 tahap
1. penangkapan iodida, proses ini adalah proses aktif yang membutuhkan energi.
2. oksidasi yodida menjadi yodium, oleh enzim yodida peroksidase.
3. organifikation, pada tahap ini tirosin pada tiroglobulin digabungkan denngan yodium membentuk monoyodotironin dan diyodotironin.
4. coupling, tahap ini terjadi penggabungan monoyodotironin dengan diyodotironin membentuk triidotironin (T3) dan diyodotironin dengan diyodotironin membentuk tiroksin (T4).
5. penyimpanan, setelah proses coupling, hormon tiroid disimpan di masa koloid.
6. pelepasan hormon, dengan proses pinositosis.
Dalam plasma tiroid hormon diikat oleh TBG, TBPA dan TBA.

Hipertiroidisme

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis menandai temuan klinis, fisiologik, dan biokimiawi yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan respon terhadap horon tiroid yang berlebihan. Ada bebeapa variasi yang dapat menyebabkan tirotoksikosis :

Berkaitan dengan hiperfungsi tiroid

A. produksi TSH yang berlebihan
B. stimulator tiroid abnormal
1. penyakit grave
2. tumor trofoblastik
C. autonomi tiroid intrinsik
1. adenoma yang hiperfungsi
2. struma multinoduler toksik

Tidak berkaitan dengan hiperfungsi tiroid

A. kelainan penyimpanan hormon
1. tiroidis subakut
2. tiroidis kronik
B. sumber hormon ekstra tiroid
1. tirotoksikosis faktilia
2. toksikosis hamburger
3. jaringan tiroid ektopik

Dari kasus-kasus hipertiroidisme yang paling banyak adalah penyakit grave. Insidensi tertinggi pada kelompok usia 15-40 tahun. Terdapat kecenderungan familial dan hubungan dengan antigen histokompatibilitas HLA-DR3 dan B8 pada ras Kaukasia, HLA-Bw36 pada orang Jepang, dan HLA-Bw46 pada orang Cina.

Penderita penyakit grave sering menderita penyakit autoimun lain (misal, anemia pernisiosa) dan terjadi tumpang tindih dengan penyakit hashimoto.
Penyakit grave adalah penyakit autoimun yang ditandai dengan adanya autoantibodi kelas IgG dalam serum yang ditujukan untuk melawn reseptor Tsh pada sel tiroid. Kombinasi antibodi dengan reseptor TSH menyebabkan stimulasi sel untuk menghasilkan hormon tiroid.

Manifestasi tirotoksikosis antara lain : gelisah, sulit tidur, tremor, motilitas usus, keringat berlebih, intoleransi panas, kehilangan berat badan, kelemahan otot. Manifestasi penyakit grave : struma hiperfungsi difusa, eksoftalmus, miksedema pratibia. Pada uji laboratorium didapatkan TSH yang tidak terdeteksi, peningkatan RAIU, T4 serum dan T3.

Pengobatan dengan obat antitiroid, ablasi (pembedahan), dan propanolol untuk mengendalikan efek-efek tirotoksikosis.

Hipotiroidisme

Hipotiroidisme dapat dihasilakan dari berbagai variasi abnormalitas yang mengarah pada sintesis hormon tiroid yang insufisien. Klasifikasi hipotiroidisme berdasakan penyebabnya :

Dari tiroid

A. Tirotrivik
a. Defek perkembangan kongenital
b. Idiopatik primer
c. Pascaablasi
d. Pascaradiasi
B. Goitrous
a. Defisiensi yodium
b. Dielisitasi oleh obat
c. Tiroiditis akronik

Dari supratiroid (di luar tiroid)

A. Hipofisis
a. Panhipopituitarisme
b. Defisiensi TSH terisolasi
B. Hipotalamus
a. Defek kongenital
b. Infeksi
c. Neoplasma
d. Infiltratif (sarkoidosis)

Penampakan dari hipotiroidisme tergantung pada usia saat desisiensi. Kretinisme dapat termanifestasi pada saat lahir tetapi biasanya menjadi nyata dalam beberap bulan pertam, tergantung derajat kegagalan tiroid. Manifestasi berupa : ikterus, tangisan parau, konstipasi, somnolen; pada bulan selanjutnya : bentuk tubuh pendek, lidah kasar menjulur keluar, hidung lebar dan rata, mata melebar, rambut dan mata kering, abdomen buncit, retardasi mental.

Pada anak yang lebuh tua bermanifestasi dengan pendeknya tubuh, retardasi maturasi seksual. Pada orang dewasa dapat menyebabkan miksedema.

Hormon yang tersedia untuk terapi hipotiroidisme adalah hormon sintetik levotiroksin, liotironin, dan liotrix.

PEMBAHASAN

Pada skenario, pasien dua tahun yang lalu didiagnosis radang tiroid oleh dokter. Ada perbedaan yang nyata antara radang tiroid dengan penyakit tiroid yang lainnya.

Radang tiroid sendiri dibedakan menjadi tiga, yaitu akut, subakut, dan kronis. Radang tiroid disebabkan oleh infeksi, baik itu oleh virus, maupun oleh bakteri dan jamur. Secara umum gejala peradangan adalah dolor, rubor, kalor, tumor, dan fungsiolesa.

Berdasar data, pasien tidak merasakan nyeri di lehernya. Berarti ini bukanlah suatu gejala radang. Namun, kita tidak bisa menyimpulkan dengan pasti karena tidak didapatkan data lain berupa pemeriksaan penunjang.

Bukti kedua, penyakit pasien bukanlah radang adalah sampai sekarang (sudah lima tahun) penyakit tersebut belum juga sembuh, bahkan menimbulkan gejala lain. Sedangkan bila radang, khususnya radang akut seharusnya bisa sembuh sendiri, apalagi pada skenario pasien sudah berobat ke dokter.

Berdasarkan pemeriksaan, didapatkan tekanan darah normal, nadi tinggi / takikardia, respirasi normal, mata exoptalmus, benjolan leher dengan konsistensi lunak dan tidak nyeri, TSHs turun (N= 2-5,4 µIU/ml),FT3 naik (N= 0,8-2 ng/ml), FT4 naik (N= 4,5-13 µg/dl). Dari data ini, diagnosis yang tepat adalah hipertiroidisme berupa penyakit grave.

Gejala klinis penyakit grave adalah banyak berkeringat, suka dingin, sering berdebar, kedua tangan sering bergetar, nadi cepat adalah konsekuensi dari hipertiroidisme. Hormon tiroid berfungsi untuk meningkatkan metabolisme. Metabolisme yang cepat menghasilkan banyak panas sehingga tubuh akan banyak berkeringat, karena berkeringat tubuh lebih suka pada keadaan dingin. Metabolisme yang cepat membutuhkan lebih banyak oksigen sehingga jantung memompa lebih banyak dan cepat sehingga jantung akan terasa berdebar-debar. Hormon tiroid juga mempengaruhi saraf simpatis. Ketika keadaan berlebih timbul gerakan tidak terkontrol berupa gemetar/ tremor.

Exoptalmus pada penyakit grave disebabkan oleh pembengkakan otot-otot ekstraokulus dan pada jaringan retroorbital. Hal ini mendorong mata ke depan. Pembengkakan disebabkan oleh infiltrasi limfositik pada jaringan orbital disertai cairan edema dan mukopolisakarida.
Pada skenario, pasien diberi pengobatan dengan propiltiourasil dan propanolol. Propiltiourasil adalah salah satu obat anti tiroid yang mempunyai kerja imunosupresif, dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating imunoglobulin (TSI) sebagai penyebab penyakit grave.

Perbaikan gejala biasanya terjadi 3 minggu dan eutiroidisme dapat terjadi 6-8 minggu. Selama pengobatan, pasien dipantau tiap bulan selama 3-4 bulan pertama, kemudian tiap 3-4 bulan, yaitu dengan pemeriksaan FT4. pemeriksaan TSH sangat membantu untuk mengetahui pengobatan yang berlebihan. Lama pengobatan umumnya 18-24 bulan.

Apabila operasi, ini sangat efektif untuk menanggulangi hipertiroidisme. Namun harus dengan yang benar-benar ahli melakukannya. Bila dalam tindakan operasi, kelenjar yang tertinggal terlalu besar biasanya kambuh kembali, sedang bila terlalu kecil, terjadi hipotiroidisme. Selain itu, karena kelenjar paratiroid yang kecil dan menempel pada tiroid, ada kemungkinan ikut terangkat sehingga mengakibatkan hipoparatiroid.

Mengenai tetangga pasien yang juga mengalami benjolan di leher dan anaknya yang kretinisme, kemungkinan akibat hipotiroidisme. Kemungkinan pertama, si ibu ketika hamil terkena tiroiditis hashimoto, dimana diyakini disebabkan oleh autoimun. Sel IgG yang ada pada ibu, tertransfer ke janin lewat plasenta sehingga anaknya juga terkena hipotiroidisme, yang akhirnya kretinisme. Kemungkinan kedua, keluarga tersebut mengalami kekurangan yodium dalam pola makan atau makan memakan bahan goitrogenik. Pada kondisi kekurangan yodium, pembentukan hormon tiroid terganggu sehingga hipotiroidisme, akhirnyasi anak mengalami kretinisme. Inilah kemungkinan terkuat.

PENUTUP

SIMPULAN

1. Pasien pada skenario di atas menderita penyakit grave dengan gejala berupa manisfestasi dari hipertiroidisme.
2. Pasien harus mendapat perawatan yang teratur selama 18-24 bulan untuk menjadi normal kembali.
3. Tetangga pasien menderita hipotiroidisme dan anaknya mengalami kretinisme sebagai akibat hipotiroidisme dengan kemungkinan terbesar keluarga tersebut kekurangan yodium.

SARAN

1. Pasien harus sabar menjalani perawatan, dan jika berani menanggung resiko, pasien bisa menjalani operasi dengan syarat mencari dokter yang ahli di bidangnya.
2. Sebaiknya tetangga pasien mengkonsumsi makanan yang diberi garam beryodium dan menghindari makanan goitrogenik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Ganong, William F. 1998. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th . Jakarta: EGC.
2. Guyton, AC. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th . Jakarta: EGC.
3. Hadley, Mac E. 2000. Endocrinology. 5th . New Jersey: Prentice Hall, inc.
4. Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Media Aesculapius FKUI.
5. Murray, Robert K (et al). 2003. Biokimia Harper. 5th ed. Jakarta : EGC
6. Parakrama Chandrasoma dan Clive R Taylor. 2005. Ringkasan Patologi Anatomi. Edisi 2. Jakarta : EGC.
7. Price and Willson. 2005. Patofisiologi. 6th . Jakarta: EGC.
8. Tjokronegoro, Arjatmo, dkk. 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi 3. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.